<?php
<div class="r1_golov">Пополнение счета</div>
<div class="r1">
<form action="" method="post">
Система оплаты:<br />
<select name="type">
<option value="WebMoney">WebMoney</option>
<option value="QIWI">QIWI</option>
</select>
<br />
Введите сумму:<br />
<input type="text" name="amount" required><br />
<input type="submit" name="goAmount" value="Подтвердить">
</form>
</div>
?>